2024年07月11日 / 最終更新日時 : 2024年11月01日 admin

災害支援ナース養成研修の申込フォーム

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県会員ナンバー（必須）
（非会員は非会員と記載）
氏名（必須）
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（漢字でご入力ください）
生年月日（必須）
性別（必須）
所属する病院または診療所の有無（必須）
勤務施設名（必須）
※勤務施設がない方は「なし」とご入力ください。
勤務先の都道府県（例：福島県）（必須）
※勤務施設がない方は「なし」とご入力ください。
職種（必須）
保健師・助産師・看護師籍又は准看護師籍の登録番号
保健師籍の登録番号
助産師籍の登録番号
看護師籍の登録番号
准看護師籍の登録番号
准看護師の都道府県
メールアドレス（必須）
※オンデマンド研修を受講するにあたり必要になります。
※メールアドレスは研修終了まで変更しないようお願いします。
メールアドレス（確認用）（必須）
現在、旧災害支援ナース登録者ですか？ 
※旧災害支援ナース登録者の場合登録ナンバーを記入し、登録者で無い場合は空欄のままで結構です。
新型コロナウイルス感染症対応看護職員養成事業のうち重症患者対応研修を受講の有無 （必須）
※ありの方は重症患者対応研修修了証の写しをに添付し提出してください。
災害派遣回数
災害支援ナースの災害派遣回数
DMATの災害派遣回数
JMATの災害派遣回数
DPATの災害派遣回数
その他の名称
その他の災害派遣回数