令和5年度「高校生の一日看護体験事業」 実施施設情報登録フォーム

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実施施設基本情報

施設名(必須)

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施設郵便番号(必須)
(ハイフン無し)
施設所在地(必須)
施設電話番号(必須)
(ハイフン無し)
看護職責任者名(必須)
看護職責任者・役職(必須)
担当者所属部署・役職(必須)
担当者氏名(必須)

(ふりがな)
事業連絡用メールアドレス(必須)
事業連絡用メールアドレス(再入力)(必須)
1回目の実施日(必須)
1回目の受け入れ人数の内訳(必須)
女性 人
男性 人
1回目に準備可能な白衣数(必須)
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
2回目の実施日
2回目の受け入れ人数の内訳
女性 人
男性 人
2回目に準備可能な白衣数
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
3回目の実施日
3回目の受け入れ人数の内訳
女性 人
男性 人
3回目に準備可能な白衣数
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
その他

高校生の受け入れ当日について

集合場所(目印など)(必須)
当日の欠席連絡先の電話番号(必須)
(ハイフン無し)
当日の欠席連絡先の担当者名(必須)