令和5年度「高校生の一日看護体験事業」 実施施設情報登録フォーム

項目を入力後、[確認画面へ]のボタンをクリックし、内容を確認後、送信してください。

実施施設基本情報

施設名(必須)

(ふりがな)
施設郵便番号(必須)
(ハイフン無し)
施設所在地(必須)
施設電話番号(必須)
(ハイフン無し)
看護職責任者名(必須)
看護職責任者・役職(必須)
担当者所属部署・役職(必須)
担当者氏名(必須)

(ふりがな)
事業連絡用メールアドレス(必須)
事業連絡用メールアドレス(再入力)(必須)
1回目の実施日(必須)
1回目の受け入れ人数の内訳(必須)
女性
男性
1回目に準備可能な白衣数(必須)
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
2回目の実施日
2回目の受け入れ人数の内訳
女性
男性
2回目に準備可能な白衣数
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
3回目の実施日
3回目の受け入れ人数の内訳
女性
男性
3回目に準備可能な白衣数
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
その他

高校生の受け入れ当日について

集合場所(目印など)(必須)
当日の欠席連絡先の電話番号(必須)
(ハイフン無し)
当日の欠席連絡先の担当者名(必須)