令和8年度「高校生の一日看護体験事業」 実施施設情報登録フォーム

項目を入力後、[確認画面へ]のボタンをクリックし、内容を確認後、送信してください。

実施施設基本情報

施設名(必須)

(ふりがな)
施設郵便番号(必須)
(半角、ハイフン有り)
施設所在地(必須)
担当部署または代表電話番号(必須)
(半角、ハイフン有り)
担当部署または代表FAX番号(必須)
(半角、ハイフン有り)
看護職責任者名(必須)
看護職責任者・役職(必須)
担当者氏名(必須)

(ふりがな)
担当者所属部署・役職(必須)
事業連絡用メールアドレス(必須)
事業連絡用メールアドレス(再入力)(必須)
1回目の実施日(必須)
1回目の合計人数(女性・男性)(必須)
1回目に準備可能な白衣数(必須)
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
2回目の実施日
2回目の合計人数(女性・男性)
2回目に準備可能な白衣数
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分
3回目の実施日
3回目の合計人数(女性・男性)
3回目に準備可能な白衣数
女性用セパレートタイプ 人分
ワンピースタイプ 人分
男性用セパレートタイプ 人分
男性用上衣のみ 人分

高校生の受け入れ当日について

集合場所(目印など)(必須)
当日の担当者氏名(必須)

(ふりがな)
当日の連絡先の電話番号(必須)
(半角、ハイフン有り)

高校生の一日看護体験事業説明会(4月8日(水))について

説明会への参加(必須)
メールアドレス(後日Zoom用URLをお送りします)(必須)
※事業連絡用メールアドレスと同じ場合は、「同じ」と入力してください。
参加者名
参加者の役職

参加者名(2人目)
参加者の役職(2人目)
参加者名(3人目)
参加者の役職(3人目)
説明会で取り上げてほしい事、その他ご質問がありましたらご記入ください。