実施報告フォーム

施設名（必須）

担当者所属部署・役職（必須）

担当者氏名（必須）

（ふりがな）

メールアドレス（必須）

メールアドレス（再入力）（必須）

1回目の開催日（必須）

実施無し 7月21日（金曜日） 7月24日（月曜日） 7月25日（火曜日） 7月26日（水曜日） 7月27日（木曜日） 7月28日（金曜日） 7月31日（月曜日） 8月1日（火曜日） 8月2日（水曜日） 8月3日（木曜日） 8月4日（金曜日） 8月7日（月曜日） 8月8日（火曜日） 8月9日（水曜日） 8月10日（木曜日） 8月14日（月曜日） 8月15日（火曜日） 8月16日（水曜日） 8月17日（木曜日） 8月18日（金曜日）

1回目の参加人数と内訳（必須）

合計 人
女性 人
男性 人

2回目の開催日（必須）

実施無し 7月21日（金曜日） 7月24日（月曜日） 7月25日（火曜日） 7月26日（水曜日） 7月27日（木曜日） 7月28日（金曜日） 7月31日（月曜日） 8月1日（火曜日） 8月2日（水曜日） 8月3日（木曜日） 8月4日（金曜日） 8月7日（月曜日） 8月8日（火曜日） 8月9日（水曜日） 8月10日（木曜日） 8月14日（月曜日） 8月15日（火曜日） 8月16日（水曜日） 8月17日（木曜日） 8月18日（金曜日）

2回目の参加人数と内訳

合計 人
女性 人
男性 人

3回目の開催日（必須）

実施無し 7月21日（金曜日） 7月24日（月曜日） 7月25日（火曜日） 7月26日（水曜日） 7月27日（木曜日） 7月28日（金曜日） 7月31日（月曜日） 8月1日（火曜日） 8月2日（水曜日） 8月3日（木曜日） 8月4日（金曜日） 8月7日（月曜日） 8月8日（火曜日） 8月9日（水曜日） 8月10日（木曜日） 8月14日（月曜日） 8月15日（火曜日） 8月16日（水曜日） 8月17日（木曜日） 8月18日（金曜日）

3回目の参加人数と内訳

合計 人
女性 人
男性 人

取材報道機関

看護体験の構成や内容

プログラムの送付（必須）

別途、福島県ナースセンターにお送りください。
e-mail：
郵送：〒963-8871　郡山市本町一丁目20番24号

プログラムをナースセンターへ送付することを確認しました。

内容（必須）

写真

※差支えない範囲で、体験風景の写真を撮影・ご提供いただけますと幸いです。
ご提供いただいた写真データは、事業報告書および日本看護協会・福島県看護協会・福島県の発行物やホームページへの掲載、看護の普及啓発に関する広報等に使用させていただくことがあります。あらかじめご了承下さい。

別途、福島県ナースセンターにお送りください。
e-mail：
郵送：〒963-8871　郡山市本町一丁目20番24号

チラシ、資料等

別途、福島県ナースセンターにお送りください。
e-mail：
郵送：〒963-8871　郡山市本町一丁目20番24号

感想（必須）